海外のデータでは、乾癬性関節炎は発症後に診断がつくのが6 ヵ月以上遅れると、骨の破壊を伴う関節炎のリスクが約10 倍も高まると報告されている^3）。小寺先生は、「治療が遅れたことで変形が進行し、関節機能を完全に失うことだけは避けたい。タイミングを逃すことなく、積極的に介入するという姿勢で対応します」と早めの治療の重要性を強調する。その方針に基づき、同院では全ての患者さんにおいて関節症状を診察のたびにチェックすることにしている。血液検査はもちろんのこと、関節の腫脹（腫れ）や圧痛の有無を確認し、必要に応じて関節のエコー検査やMRI検査を行う。早期スクリーニングツールであるEARP（早期乾癬性関節炎スクリーニング）の日本語版である「J-EARP」も活用している。ただし、炎症を示す検査値が上がっていなくても、エコー検査をすると関節に炎症が起こっていたり、関節の痛みがあっても乾癬性関節炎ではなく、変形性関節症だということもあるので、注意深く鑑別を行うという。

関節リウマチ治療には、主治医と患者が同じ治療目標に向かう「Treat to Target」という世界共通のガイドラインがある^4）。今の治療のままで良いかどうかを3～6ヵ月ごとにチェックし、治療を見直しながら臨床的寛解（痛みを抑える）を維持していくことが、結果として構造的寛解（骨の破壊を抑える）、機能的寛解（普通の生活ができる）につながると考えられている。小寺先生も、この考え方に基づき治療を進めている。一方で、「患者さんは肉体的、精神的、社会的ストレスによる苦痛が伴うだけに、治療意欲を損なわないようストレス軽減にも配慮する必要があります。皮膚症状が気になって半袖を着られない、温泉に行けないという患者さんは実に多い。そうしたストレスがある上に、軟膏を塗ることや生物学的製剤を注射することのわずらわしさ、更にはいつまで続けなくてはいけないのかといった不安も患者さんは背負っています。皮膚症状や痛みがおさまった場合は、生物学的製剤から内服薬に変更するなど精神的ストレスを少しでも減らし、患者さんが抱える治療による負担やつらさを和らげるのが重要な出口戦略なのです」と小寺先生は語る。

その１つが精神的ストレスの解消、うつ症状の対策である。同院では5 人の看護師が、１人の患者さんに対して１人の看護師ができる限り一貫して対応することで、個々の患者の抑うつ傾向の発見やスピーディな対処に努めている。
うつ症状があったとしても、精神科の受診はハードルが高い。そこで「うつ症状は誰もがかかる病気なので、悪化する前に治療をしたほうが良い」と説明する。また、「簡易抑うつ症状尺度（QIDS-J）」を用いるなどして、患者さんの背中を押すこともある。「患者さんは数字で結果を見るので、うつ病かどうかを客観的にとらえやすくなるようです。精神科の受診も含め、最終的にどうするのかは患者さん自身が判断しますが、看護師や臨床心理士と連携しながら、患者さんの意思決定をサポートしています」（小寺先生）。

少し専門的な話になるが、最近は診療所から「リウマトイド因子は陰性だけれど乾癬性関節炎ではないか」という内容の紹介状が増えてきているという。乾癬が周知されつつあるともいえるが、「まだまだこれから、という状況」が小寺先生の認識である。
「患者さんがスムーズに治療を受けられる医療環境をつくるためには、地域の整形外科や皮膚科の診療所で正しく診断できるように、より診断技術を高めていく必要があります。また、乾癬性関節炎は関節よりも皮膚症状から始まることが多いので、早い段階から全身治療を行うことで、乾癬性関節炎の発症が減少するかもしれない。こうした乾癬性関節炎についての理解を深める取り組みを、今後も積極的に行っていきたいと考えています」（小寺先生）。

「Rebrand Yourself vol.2」2022年7月掲載